zur Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Hans-Robert Böhme
Die Klinische Pharmakologie ist als Schlüssel zu einer wissenschaftlichen und damit ökonomischen Pharmakotheraple anzusehen,deren Instrumente und Erkenntnisse zu weittragenden gesundheitspolitischen, wissenschaftlichen und ökonomischen Konsequenzen von strategischer Qualität führen. Das Fachgebiet bedarf keiner Verteidigung seiner Position, sondern der verstärkten Nutzung seiner Erkenntnisse,insbesondere bei der Opti-mierung der Zusammenarbeit zwischen Industrie und Universitäten.Der Betrachtung der Klinischen Pharmakologie als medizinische Schlüssel-disziplin trägt die Festlegung der zuständigen Länderminister zur Ent-wicklung dieses Fachgebietes Rechnung. Der Begriff ,Schlüsseldisziplin ´sollte auf Fachgebiete angewendet werden, deren interdisziplinäre Stellung,deren Instrumente (auch Algorithmen sind Werkzeuge! ) und Möglichkeiten zu einer Verbesserung der Arbeitsproduktivität im weitesten Sinne führen,deren richtige Einflußnahme nicht nur Impulse für eine qualitativ hochwertige Forschung gibt,sondern zugleich die Überleitung deren Ergebnisse in die Praxis beschleunigt oder optimiert(auch i.S.‘ Leitprojekte‘;RÜTTGERS/ll9.Vers. GDNÄ). Die von verschiedenen Parteien für das Gesundheitswesen formulierten Aufgaben haben die weitere Qualifizierung der Pharmakotherapie zur Gewährleistung eines wissenschaftlich begründeten,effektiven Arznei-mitteleinsatzes als Schwerpunkt.Dieses begrüßenswerte Ziel wird jedoch,wie die jüngste Vergangenheit gelehrt hat,mit untauglichen Mitteln verfolgt.Mit untauglichen Mitteln ,weil pharmakologisch nicht ausgewiesene ‘Experten‘ mit undifferenzierten Anglizismen(z.B. me too-Präparate) und der unkritischen Übernahme wenig tauglicher Studien z. B. zum Chlorthalidon(ALLHAT) oder den Östrogenen den Spagat der Ärzte zwischen Leitlinien und Regressdrohung verschärfen.
Unwissenschaftliche,ökonomisch prädeterminierte Metaanalysen(insulintherapie) und das simpel missverstandene DDD-Konzept(AVWG) bleiben auch nach politischer Regelung untauglich zur Optimierung der Pharmakotherapie.
Z u r B e d e u t u n g d e r P h a r m a k o t h e r a p i e f ü r P a - t i e n t e n, Ä r z t e, G e s u n d h e i t s w e s e n u n d G e s e l l -s c h a f t
Bis zu 90% aller ärztlichen Leistungen werden heute mit der Anwendung von Arzneimitteln und ihnen gleichgestellten Erzeugnissen in Verbindung gebracht. Die Häufigkeit der Arzneimittelverordnung und die dadurch verursachten Kosten sind gesamtgesellschaftlich bedeutsam. Es gibt Grund zu der Annahme,daß neben der Einführung neuer Präparate und Preissteigerungen auch andere Faktoren zu den hohen Ausgaben für Arzneimittel beitragen.Dazu gehört z.B. der Altersaufbau der Bevölkerung .Bei steigenden Rentnerzahlen sind Ausgaben für Arzneimittel in dieser Altersgruppe besonders hoch.In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es keinen funktionierenden Markt. Die meisten Arbeitnehmer haben nicht die Wahl zwischen verschiedenen Versicherungen mit unterschiedlichen Leistungspaketen (mit der Möglichkeit zur modularen Honorierung der Leistungserbringer). Sie können nicht wählen,welches Risiko sie absichern möchten.Für sie gibt es nur eine Versicherung,die teuere Vollversicherung.Der Kranke ist infolgedessen auch kein umworbener Kunde, sondern jeder verhält sich statt dessen so,dass er seinen Nutzen vergrößert und damit dem System schadet.Die Probleme,die mit einer wissenschaftlichen und auch ökonomischen Arzneimittelanwendung verbunden sind,stellen den Arbeitsgegenstand des Fachgebietes Klinische Pharmakologie dar,das auch das Instrumentarium für die interdisziplinär mögliche Verallgemeinerung seiner Ergebnisse zur Verfügung hat.Damit sind für alle klinischen Disziplinen Therapieempfehungen möglich. Die Einnahmetreue zu differenten Pharmaka und der Fetisch Arzneimittel für den Patienten führen mit zunehmender Zahl verwandter Pharmaka auch zu einer erheblichen Steigerung der jedem Arzneimittel inhärenten Nebenwirkungen. Die unkritische Einstellung zum Arzneimittelgebrauch durch den Patienten erzeugt bei einer Reihe von Arzneimitteln einen Abusus,der möglicherweise seinerseits behandlungsbedürftig wird. Freiverkäufliche oder über das Internet bezogene Schmerzmittel,Laxantien, Appetitszügler und Tranquillizer sind in dieser Hinsicht besonders belastet. Auf Seiten des Arztes führt eine bei Lehr- und Fortbildungsveranstaltungen deutlich werdende zunehmende Unsicherheit in pharmakotherapeutischen Fragen z.T. auch aus zeitlicher Überlastung heraus zu einer oft ausgeprägten Polypragmasie(nicht Polypharmazie?!),in deren Gefolge Arzneimittel- interaktionen auftreten,die zur Iatrogenie führen können. Die Zahl der zu erwartenden Nebenwirkungen steigt exponentiell mit der Zahl der verordneten Medikamente.Das stellt in mehrfachem Sinne eine Belastung des Gesundheitswesens und der Gesellschaft dar. Verantwortlich für die pharmakotherapeutische Unsicherheit der Ärzte sind u.a. dem Fachgebiet Elektronik vergleichbar kurze Halbwertszeiten des als gesichert angesehenen Wissens in der klinischen Pharmakologie.Für das Gesundheitswesen ist insbesondere der hohe Anteil ambulant verordneter Medikamente aus der Gruppe der Antibiotika und Herz-Kreislaufmittel bedeutsam.Dabei sind erhebliche interdisziplinäre Unterschiede in den Verordnungsgewohnheiten Ausdruck unterschiedlicher Menge klinisch-pharmakologischen Wissens,aber auch eingeschränkter diagnostischer Möglichkeiten in der ambulanten oder Hausbesuchspraxis. Ein System kleiner,handlicher,batteriebetriebener elektronischer Geräte(z.B. zur Soforttemperaturmessung,zur Beurteilung von Herz-Kreislaufparametern und zur Substrat-bzw.Compliance- Diagnostik mittels Teststreifen könnte ,eine ausreichende Produktion preislich absetzbarer Geräte vorausgesetzt, als Ansatzpunkt zur klinisch pharmakologisch kontrollierten Arzneimittelanwendung dienen. Ein Beitrag zum Abbau wissenschaftlich nicht begründbarer Therapiegewohnheiten,wie sie z.B. in den Fachgebieten Dermatologie, Psychiatrie und Stomatologie von uns registriert wurden,sind Arztinformationen,die neutral mit den entsprechenden Fachge- sellschaften abgestimmt und periodisch aktualisiert von uns mehr als 20 Jahre im Gebiet der ehemaligen DDR allen Ärzten in persönlichen Exemplaren zur Verfügung gestellt wurden. In diesem Zusammenhang werden Klinische Pharmakologen (auch in Therapie-Kommissionen) oft mangels eigener praktisch-ärztlicher Tätigkeit noch sehr unterschiedlich wirksam,so daß selbst an Universitätskliniken heute als gesichert zu betrachtendes Wissen nicht hinreichend bekannt ist (z.B. Herzglykosidanwendung ).Herzglykoside gehören zu den Medikamenten mit geringer therpeutischer Breite.Ihre Fehlanwendung ist folgenreich.Wegen der epidemiologisch hohen Bedeutung von Herz-Kreislauferkrankungen ist eine Optimierung der Pharmakotherapie (z.B. Einsatz von Kalziumkanalblockern,Nitraten )hier vordringlich und die wissenschaftliche Begründung des Einsatzes neuer Arzneimittel(z. B. Hämorheologika,‘biologicals´)von besonderer Bedeutung. Aus klinisch-pharmakologischer Sicht darf auch eine Abgrenzung zu den Aufgaben des Pharmazeuten in diesem Zusammenhang nicht unterbleiben. Die von den Pharmazeuten zu untersuchenden e x t r a biologischen Faktoren der Arzneimittelentwicklung,-herstellung und -applikation unter Einschluß der dem Begriff Bioverfügbarkeit zugeordneten Probleme dürfen nicht damit verwechselt werden(auch wenn z.B. in der USA und Skandinavien mit anderer Struktur des Gesundheitswesens und anderem Ausbildungsgang Klinìsche Pharmazeuten‘(!) agieren),daß für die Untersuchung der Arzneimittelwirkung am Me n s c h e n und die Optimierung der Pharmkotherapie in der Praxis allein der klinisch-pharmokologisch ausgebildete oder beratende Arzt verantwortlich sein muß. Vor überbetonten Empfehlungen (Positiv-,Negativliste,Richtgrößen) ,die letztlich einem verstärktem Dirigismus gleichkommen,ist sehr zu warnen,da unkritische Verallgemeinerungen nicht abgesicherter einzelner Aspekte dem individuellen Krankheitsbild und dessen Komplexizität nicht Rechnung tragen und zu erheblichen Fehleinschätzungen führen können. Wissenschaftlich nicht haltbar sind die von selbst ernannten Experten z. B. von Ortsteilkrankenkassen und von politischen DiletTanten gern aufgegriffenen ökonomisch akzentuierten Therapieinschränkungen durch unzutreffende Neologismen.So gibt es z.B. für den nur pharmakokinetische Grundkenntnisse Rekapitulierenden keine me too-Präparate und aut idem – Verordnungen können niemals pharmakotherapeutisch vergleichbar sein.Ohne den off-label-use hätten wir heute z.B. keine wirksamen Thrombozytenaggregationshemmer und eine grosse Reihe weiterer Therapieoptionen ebenfalls nicht.Es ist geradezu ein heuristisches Prinzip mit hohem gesellschaftlichen Sparpotential eingeführte Arzneimittel für neue Indikationen zu erschliessen.Auf gleicher pseudowissenschaftlicher,ökonomisch durchsichtiger Ebene werden die Messung des Anteils der Verordnung von Reimporten,die Begriffsbildung ‘Schrittinnovationen‘ u.w. pathognomonische Neologismen von diensteifrigen Apologeten einer letztlich inhumanen medizinischen Ausrichtung inauguriert. Die Missachtung von Präparatdifferenzen und elementaren statistischen Voraussetzungen führt zu von Ökonomen gern aufgegriffenen Fehleinschätzungen,früher aus dem Osten ,heute aus dem Westen .Ein an anderer Stelle in diesem Zusammenhang zu diskutierendes ‘pathognomonisches‘ Beispiel ist die Bewertung der Hormonersatztherapie. Strukturelle Hilfen werden den Ärzten von Politik und Kassen dazu kaum gegeben.Angesichts der Tatsache,daß Jahr für Jahr der Kassenärzteschaft vorgehalten wird,Milliarden Euro für unwissenschaftliche Arzneimittel auszugeben, ist es erforderlich nun endlich diese Arzneimittel von einem gesicherten (und nicht mit der inkompetenten Stochastik des Bundesausschusses Ärzte(!) und Krankenkassen praktizierten) erkenntnistheoretischen Konzept aus zu benennen und ihre Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen.Zu einer unwissenschaftlichen Arzneimittelanwendung gehört indessen nicht nur das Zuviel,sondern auch das Zuwenig! Beispiele,wie unkritische Verallgemeinerungen zur Verunsicherung des praktisch tätigen Arztes beitragen können,sind von BÖHME und LUDEWIG (lange vor `evidence based medicine´)analysiert worden (Beeinflussung der Laboratoriumsdiagnostik unter Pharmako-therapie ,unrationelle Vitamin B12-Therapie,unwissenschaftliche Migränetherapie u.a.). Die Durchsetzung einer wissenschaftlichen und auch ökonomischen Arznmitteltherapie muß als langfristige Aufgabe ohne jede Form der finanziellen Vorgabe auf den Behandlungsfall,eine Indikation und ohne unkritische Anwendung sogenannter Alternativmethoden gesehen werden(s.dazu auch die Ergebnisse der von Novartis inaugurierten IGES-Studie). Eine Reihe von Präparaten mit hoher Wirksamkeit und Potenzen für eine Differentialpharmakotherapie werden nach unseren Erfahrungen (Therapiekommission) hinsichtlich ihrer Interaktionsmöglichkeit und Dosierungen in der ambulanten Praxis häufig wissenschaftlich unbegründet eingesetzt.Dazu gehören z. B. die Betablocker,Kalziumkanalantagonisten und auch Hämorheologika. Versuche,das Beziehungsgefüge zwischen Kosten im Gesundheitswesen und der Pharmakotherapie am e i n z e l n e n Patienten durch die isolierte Betrachtung einzelner Kennwerte zu beurteilen (z.B.Fallkostendurchschnitte,Liegezeiten, Patientendurchlaufzahlen,Rezept-blattkosten wie auch unkritische Rezeptanalysen,Positiv-/Negativlisten DDD-(`Bonus`?!!)Konzept bei inhomogener Arzneimittelgruppe u.ä. Versuche Unkundiger) sind auf Grund der Komplexizität der Einflüsse zum Scheitern verurteilt.Die prospektive Bestimmung der Gebrauchseigenschaften von Arzneimitteln ist nur bei sinnvoll kombinierter Anwendung der Instrumente der Klinischen Pharmakologie möglich. Der gesellschaftlichen Bedeutung des Fachgebietes Klinische Pharmakologie, die aus den vorangehenden Ausführungen bereits abzuschätzen ist,muß durch eine Akzentuierung der Ausbildung auf diesem Gebiet sowohl im Rahmen des Studiums wie auch der Fortbildung stärker als bisher Rechnung getragen werden,wobei interdisziplinären Veranstaltungen der Vorrang gegeben werden sollte.An diese Stelle ist auch die Kooperation mit Philosophen,Theologen, Volkswirtschaftlern und anderen Fach-wissenschaftlern möglich und nötig.
Z u S t e l l u n g,A u f g a b e n,M ö g l i c h k e i t e n u n d ‘I n - s t r u m e n t e n ‘d e r K l i n i s c h e n P h a r m a k o l o g i e
Arzneimittel haben einen ganz außergewöhnlichen volkswirtschaftlichen Rationalisierungseffekt. Unter Rationalisierungseffekt wird in diesem Zusammenhang der ethisch und ökonomisch höher einzuschätzende Heilwert einer wissenschaftlich begründeten Pharmakotherapie einerseits und die bei Entwicklung,Produktion,Anwendung und Auswahl erreichbare Effizienz in Bezug auf die Arzneimittel selbst verstanden. Ein solcher ist für die Erkrankungen Kinderlähmung,Tuberkulose,Masern,die Parkinsonsche Erkrankung, Ulcus-Erkrankung,akute Leukämie im Kindesalter, Morbus Hodgkin,Seminome ,Hämophihe ,maligne Hyperthermie, Glaukom,Morbus Werlhof,Pemphigus vulgaris ,Porphyrie, Hypertonie ,Grippe u.a.nachgewiesen. Insbesondere Impfungen haben einen hohen,gut nachgewiesenen volkswirtschaftlichen Nutzen.Das Kosten-Nutzen-Verhältnis wird bis zu 1:90 angegeben,dabei sind ethische und soziale Gesichtspunkte noch nicht berücksichtigt.Dies muß gegen die Kosten sachkundig gewichtet werden(Meningokokken!). Eine Reihe von Empfehlungen,auch in Lehrbüchern und Informations-materialien, trägt dem derzeit gesicherten Wissen in der Klinischen Pharmakologie nur unzureichend Rechnung. Die gestiegenen Sicherheitsbedürfnisse,die Notwendigkeit einer Differentialtherapie als Pendant einer Differentialdiagnostik,die erheblichen Kosten für das Finden und Entwickeln wirksamer neuer Therapeutika,neue wissenschaftlicheErkenntnisse zu Pharmakokinetik(z.B. first pass,Bioverfügbarkeit) und Pharmakodynamik,die gestiegene toxikologische Relevanz der Arzneimittel auch im Rahmen von Interaktionen mit ökologisch bedeutsamen Faktoren,die Erkenntnisse der Chronopharmakologie u.a. erfordern eine Technologie und ein Instrumentarium zur Beurteilung der Wirksamkeit,Sicherheit und der Indikation der Arzneimittel sowie zur wirtschaftlich bedeutsamen Entrümpelung des pharmakotherapeutischen Reservoirs (Beispiele für Beurteilungen dazu liefern BÖHME und LUDEWIG für Vitamin B12,Sekalealkaloide,Yohimbin u.a.). Nutzlose Arzneimittel dürfen auch nicht als Plazebo eingesetzt werden. Im Gegensatz zu dem am nichtbiologischen Material arbeitenden Naturwis-senschaftler muß der Klinische Pharmakologe u n d A r z t eine erhebliche inter-und intraindividuelle Variabilität berücksichtigen,die weder durch Expertenhearings noch mit den Methoden der Statistik allein zu bewältigen ist,sondern für deren Beurteilung stets die wissenschaftlich geprüfte klinische Relevanz ausschlaggebend sein muss.Instrumente bzw. Methoden,die heute im Rahmen einer wissenschaftlichen Pharmakotherapie durch die Klinische Pharmakologie angewendet werden,sind u.a.Randomisierung,crossover-Technik,Blindversuchs-technik,Plazeboeinsatz,Mitführung von Referenzpopulationen,die Stufung der Anwendung potentieller Arzneimittel entsprechend nationalen und europäischen gesetzlichen Vorgaben und dazu vorliegender international gültiger Interpretationen.
Z u r A b l e i t u n g d e r B e d e u t u n g, d e r A uf g a b e n u n d d e r M ö g l i c h k e i t e n d e r K l i n i s c h e n P h a r m a k o l o- g i e Nach ABSHAGEN ist die Klinische Pharmakologie ein geschlosssenes akademisches Gebiet,das in Forschung und Lehre die Grundlage für die wichtigste Tätigkeit des Arztes(Helfen und Heilen ist überwiegend Pharmakotherapie),nämlich die Behandlung von Krankheiten mit Arzneimitteln darstellt. Wesentliches Ziel ist somit die Konzeption,Erprobung und wissenschaftliche Untermauerung neuer pharmakotherapeutischer Prinzipien nach den Kriterien,Wirksamkeit und Sicherheit sowie die laufende kritische Überprüfung und Weiterentwicklung der Therapieprinzipien. Die verstärkte Einbeziehung der Erkenntnisse und Methoden der klinischen Pharmakologie führt durch die Optimierung der Pharmakotherapie zu einem Gewinn an Lebensqualität,zur Berücksichtigung krankheitsbedingter Änderungen der Pharmakokinetik und -dynamik und zu wissenschaftlich begründeten Kostenanalysen auf der Grundlage einer wissenschaftlich fundierten Werttheorie, die derzeit indessen wegen ihrer ökonomischen Akzentuierung in der interdisziplinären Kooperation noch erheblich weiter entwickelt werden muß. Die Zusammenarbeit zwischen forschenden und klinisch tätigen Ärzten gewinnt auch bei der moralischen Verantwortung für die Forschungsziele besondere Bedeutung. Als Hauptaufgabengebiet der Klinischen Pharmakologie(auch im Sinne einer Schlüsselwissenschaft) gelten die Entwicklung neuer Arzneimittel und die Optimierung des Einsatzes von Arzneimitteln in dem integrierten Gesamtkonzept einer rationalen Pharmakotherapie. Bei der Beurteilung,Verhütung und Früherkennung von Nebenwirkungen.insbesondere durch Polypragmasie bedingter Nebenwirkungen im Rahmen von Interaktionen muss zwischen Nebenwirkungen im Sinne der WHO-Definition und Anwendungsfehlern differenziert ,eine selektive Wahrnehmung des Risikos, die Vernachlässigung des Vergleichs zum Risiko anderer schädlicher Wirkungen und eine zusammenhanglose Trümmerkommunikation vermieden werden(ABSHAGEN). Aus der Nichtbeachtung der Erkenntnisse und der Instrumente der Klinischen Pharmakologie ergibt sich die Gefahr von für den einzelnen Patienten schwerwiegenden und für die Gesellschaft nachteiligen Fehleinschätzungen. Dazu gehören Dirigismus und Ökonomismus(zumeist aus fachlicher Inkompetenz) und andere Formen der einseitigen Beurteilung der klinisch-pharmakologischen Aufgaben.Typisches Beispiel sind hier die gesetzlichen Regelungen im Rahmen der sogenannten Gesundheitsreformgesetze der Bundesrepublik Deutschland (Nichtbeachtung wirtschaftlicher Rahmenbedingungen,Generikaproblem, Problem der Homogenität von Vergleichsgruppen,juristische Inkonsequenzen für den Vertragsarzt u.a. ), die gesamtgesellschaftlich Kosten generieren, soziale Therapieunterschiede fördern,unwissenschaftliche (,die eben gerade nicht alternativ sind,)Behandlungsmethoden favorisieren und dem Vertragsarzt eine rationale Therapie nahezu unmöglich machen.
.............................. Am 05.I.2011 veröffentlichte Frau Dr. S. Lüder auf der Plattform www.facharzt.de
eine bemerkenswerte Analyse, die wegen ihren Bezuges zu einer fachlich wie
sozial abzulehnenden `politischen Pharmakologie `(BÖHME) hier auszugsweise
zitiert wird:
http://www.hippokranet.com/de/forums/thread/16/51565/531228
…………………………..
Wer sorgt eigentlich in Deutschland dafür dass das ganze Medizin System
inzwischen ein völlig intransparenter Selbstbedienungsladen für eine
Kontrollmafia geworden ist, bei der die entscheidenden „ Teilnehmer im System“
, nämlich Patienten, Versicherte und Ärzte , nix mehr zu melden haben?
Mauschelmafia ad 1
Das aktuellste Beispiel. Nachdem Ulla Schmidt ( SPD) die aufgedruckten
Preise auf den Arzneimitteln in den Apotheken abgeschafft und die Rabattverträge
eingeführt hat, weiß keiner mehr was wie viel kostet. Die Patienten
wissen nicht mehr, dass ihr Asthmaspray 80 Euro kostet, die Preistreiberei der
Pharmakonzerne fällt niemandem mehr auf.
Die Patienten bekommen in der Apotheke jedes Mal nach Art der Überraschungseier
ein anderes Medikament, eine Tatsache, die die „ Qualität“ der deutschen
Medizin drastisch reduziert und die Anzahl der Krankenhausbehandlungen bei
älteren Menschen wegen „Arzneimittelfehleinnahmen“ oder „Nichteinnahmen“ deutlich
erhöht hat. Aber keiner spricht darüber. Nicht der Patientenbeauftragte, nicht
Herr Etgeton vom Bundesverband der Verbraucherzentralen. Wozu auch. Es geht
hier ja nur um Leben oder Tod.
Versucht nun ein neuer Gesundheitsminister, an diesem Missstand eine
Kleinigkeit zu ändern in Richtung einer größeren Freiheit für Patienten
und im Interesse der Therapietreue und der Qualität, indem er im
neuen AMNOG Gesetz erlässt dass die Patienten neuerdings das Recht haben, ihr
gewohntes Präparat in der Apotheke auch weiter zu erhalten, kommen alle aus
ihren Löchern.Der „ Experte“ Etgeton sagt im Deutschen Ärzteblatt: .
„Lieber das Ersatzmedikament ausprobieren und bei Unverträglichkeit zum Arzt
gehen. Der kann auf dem Rezept ankreuzen, dass das gewohnte Mittel ohne
Aufpreis erstattet wird.“ Wer einfach die Quittung für das bisherige Medikament
einreicht, auf den kommen in der Regel höhere Kosten zu.“ Womit der
schwarze Peter wieder bei den dummen Ärzten ist, die dann Jahre später unter
den Bedingungen von „ Arzneimittelbudgets“ für Ärzte für die vielen
“ Aut idem Kreuze“ auf den Rezepten persönlich in Regress
genommen werden.
Aber kann man an diesem Punkt von unserem „ Zentralorgan“ den Durchblick
erwarten“? Nein, wozu denn auch. Wir bezahlen diese Blatt ja nur mit unseren
Beiträgen. Und da die Mauschel Mafia in der Medizin verhindert, dass die Preise
der Rabattmedikamente in den Apotheken bekannt sind, wird natürlich kein
Patient das Risiko eingehen, erst mal 100 % des Preises des gewohnten
Medikamentes selbst zu zahlen und dann nach Abzug der willkürlichen
„ Verwaltungs“ (= Selbstbedienungskosten )der Mauschelmafia sich einen kläglich
und unbekannten Rest erstatten zu lassen. Transparenz? Fehlanzeige
………………………………….
.............http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__129.html
……………………………………….
§ 129 Rahmenvertrag
über die Arzneimittelversorgung
(1) Die Apotheken sind bei der Abgabe verordneter
Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Absatz 2
verpflichtet zur
1.
Abgabe eines preisgünstigen
Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt
a)
ein Arzneimittel nur unter seiner
Wirkstoffbezeichnung verordnet oder
b)
die Ersetzung des Arzneimittels
durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat,
2.
Abgabe von preisgünstigen
importierten Arzneimitteln, deren für den Versicherten maßgeblicher
Arzneimittelabgabepreis unter Berücksichtigung der Abschläge nach § 130a Absatz
1, 1a, 2, 3a und 3b mindestens 15 vom Hundert oder mindestens 15 Euro niedriger
ist als der Preis des Bezugsarzneimittels; in dem Rahmenvertrag nach Absatz 2
können Regelungen vereinbart werden, die zusätzliche
Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen,
3.
Abgabe von wirtschaftlichen
Einzelmengen und
4.
Angabe des Apothekenabgabepreises
auf der Arzneimittelpackung.
Bei der Abgabe eines Arzneimittels nach Satz 1 Nummer 1
haben die Apotheken ein Arzneimittel abzugeben, das mit dem verordneten in
Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet
zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform
besitzt; als identisch gelten dabei Packungsgrößen mit dem gleichen
Packungsgrößenkennzeichen nach der in § 31 Absatz 4 genannten Rechtsverordnung.
Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen,
für das eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse
besteht, soweit hierzu in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart
ist. Besteht keine entsprechende Vereinbarung nach § 130a Abs. 8, hat die
Apotheke die Ersetzung durch ein preisgünstigeres Arzneimittel nach Maßgabe des
Rahmenvertrages vorzunehmen. Abweichend von den Sätzen 3 und 4 können
Versicherte gegen Kostenerstattung ein anderes Arzneimittel erhalten, wenn die
Voraussetzungen nach Satz 2 erfüllt sind. § 13 Absatz 2 Satz 2, 4 und 12 findet
keine Anwendung. Bei der Abgabe von importierten Arzneimitteln und ihren
Bezugsarzneimitteln gelten die Sätze 3 und 4 entsprechend; dabei hat die Abgabe
eines Arzneimittels, für das eine Vereinbarung nach § 130a Absatz 8 besteht,
Vorrang vor der Abgabe nach Satz 1 Nummer 2.
(1a) Der Gemeinsame Bundesausschuss gibt in den Richtlinien
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 unverzüglich Hinweise zur Austauschbarkeit von
Darreichungsformen unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen
Vergleichbarkeit.
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Pharmakologische `M o d e n` durch mangelhafte Berücksichtigung klinisch-pharmakologischen Wissens(`Autoritätenmedizin`)
z.B. - verstärkter Einsatz von PPI bei Analgetika - simultaner Einsatz verschiedener Antikoagulantien - Postulierung sogenannter pleiotroper Effekte - ASS-Ersatz/Ersatz indirekter Antikoagulantien vor,bei und nach Operationen - Favorisierung des Bisoprolol durch Kardiologen u.w.m. diese Vorgehensweisen bedürfen einer vertieften klinisch - pharmakologischen Bewertung, die den Rahmen dieser homepage überschreitet. Hier wird auf die Möglichkeit der Nutzung unserer Spezialsprechstunde verwiesen.
auch nicht gänzlich uninteressant Das deutsche Gesundheitswesen und die Pyramide des Schreckens
